冠心病是给心脏供血的血管——冠状动脉——出现了动脉硬化斑块，引起血管狭窄、供血减少导致的一种疾病。主要原因就是血液中胆固醇含量过高引起动脉斑块，所以冠心病治疗的关键之一就是服用降脂药物来降低血液中胆固醇水平。很多朋友很关心的问题是，如果解决了斑块问题，冠心病的问题是不是就迎刃而解了？
(相关资料图)
首先，我们来看看动脉硬化斑块是如何形成的？
胆固醇是如何一步步损害血管的在一些外界不良因素的刺激下，如高血压、高血糖等，血管内壁上的细胞和细胞之间不再紧密连接，出现了细小的裂缝。血液过多的胆固醇突破血管表面的屏障，穿过这些细小的裂缝进入到血管壁，被巨噬细胞吞噬积累，成为泡沫细胞，这是动脉粥样硬化第一阶段的组织学表现。血管内膜局部增厚，主要是由脂肪聚集，在这个阶段，如果蓄积的脂肪越来越多，血管平滑肌细胞迁移进入血管壁，促进脂纹转变为动脉硬化斑块。在血管壁中累积的胆固醇越来越多，就会形成脂质核心，就像“皮薄馅大”的饺子一样，容易出现破裂，局部就会形成血栓堵塞血管，引起急性心肌梗死。
冠状动脉斑块
影响动脉硬化斑块形成的因素主要有胆固醇水平的高低，血管内皮功能异常、炎症因素、吸烟等等。
血管内皮就相当于是血管的一道防御屏障，抵抗外界不良刺激对血管壁的影响。血管内皮功能障碍与动脉粥样硬化的很多传统危险因素有关，包括高胆固醇血症、糖尿病、高血压和吸烟。氧化型LDL的影响尤其明显，从某些角度来看，这可以说是多种因素的最终共同通路，最终引起血管内皮功能异常，导致血管损害。
低密度是促进动脉硬化斑块形成主要原因
血脂降到多少可以逆转斑块？不得不说，逆转动脉硬化斑块是一件非常难以做到的一件事情。
有大量的临床试验研究是否可以通过降低血脂水平来逆转动脉硬化斑块，其中有两项研究最有代表性，我们一起来看看。
第一项研究（SATURN）是评估强化他汀类药物治疗是否能减少动脉硬化斑块体积。研究纳入了1039名冠心病患者，随机分为两组，每组650人。第一组每天口服阿托伐他汀80mg，第二组每天口服瑞舒伐他汀40mg，共治疗104周（2年）。然后复查冠状动脉造影，并进行冠状动脉血管内超声检查评估服药后动脉硬化斑块体积的变化。
研究结果显示服用瑞舒伐他汀和阿托伐他汀治疗104周（2年）后，患者低密度显著下降，复查冠状动脉造影和血管内超声检查显示冠状动脉硬化斑块体积显著缩小。两种药物均可以引起斑块消退：阿托伐他汀组为 63.2%，瑞舒伐伐他汀组为 68.5%。
第二项研究（ASTEROID研究）目的是评估口服瑞舒伐他汀对冠状动脉斑块和狭窄程度的影响。研究共入选507例患者，所有患者都进行冠状动脉造影证实冠脉病变狭窄程度大于25％。所有入选患者均每天服用40mg的瑞舒伐他汀，共持续2年时间。
研究结果显示：在服用瑞舒伐他汀2年后，患者LDL-C下降明显，冠脉病变直径狭窄程度也有明显下降。因此ASTEROID临床研究结果提示：长期服用瑞舒伐他汀可以降低血液中胆固醇水平，同时可以逆转冠脉病变的狭窄程度。
还有其他大量临床研究证实当血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低到1.8mmol/L（80mg/dl）以下时，动脉硬化斑块可以消退。当LDL-C超过1.8mmol/L时，动脉硬化斑块会加重，总结这些研究如下图。
LDL-C降到1.8mmol/L以下时可以逆转斑块
对于冠心病患者，把LDL-C降低到1.8mmol/L以下，我们该怎么做？有大量临床研究证实低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到1.8以下时，动脉硬化斑块保持稳定或者逆转。那么，在日常生活中，我们该怎么做？
1.膳食管理。根据一系列目前已有的循证医学证据，推荐以下饮食方式：
地中海膳食。地中海膳食并非某种单一的膳食模式，这种饮食模式富含水果、蔬菜、全谷物、豆类、坚果，以橄榄油作为脂肪的重要来源；此外，还含有少量到中量鱼类、禽肉和乳制品，几乎不包括牛肉、猪肉等红肉。遵循地中海膳食可能降低总胆固醇。例如，2011年的一篇荟萃分析纳入了6项随机试验、共计2650例超重者或肥胖者，比较了地中海膳食与一种低脂膳食，结果显示，地中海膳食可一定程度上降低总胆固醇。
终止高血压膳食疗法(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)膳食。DASH膳食富含水果、蔬菜和纤维、含适量的低脂或脱脂乳制品，动物蛋白和饱和脂肪含量低，还含有多种植物来源的蛋白质，包括豆类和坚果。低碳水化合物膳食。就是少吃主食，对降低血脂有帮助。避免摄入反式脂肪。反式脂肪酸(反式脂肪)是对天然多不饱和脂肪工业加氢产生的一类不饱和脂肪，大多数膳食反式脂肪来自于预制食品，如蛋糕、饼干、市售预制油炸食品和一些人造黄油。下图是《中国成人血脂异常防治指南》推荐的生活方式改变的基本要素。
生活方式改变基本要素
2.他汀类药物治疗。常用的降脂药物有他汀类药物和依折麦布，根据《中国成人血脂异常指南》和欧洲ESC指南推荐，降低血液中胆固醇他汀类药物是首选的药物治疗方案。起始治疗宜选用中等强度的他汀，根据个体调整药物剂量。
在他汀类药物治疗6个月时斑块未见变化，但在治疗12个月和24个月时可见动脉硬化斑块进行性减小（逆转）。还有其他不同研究证实了这一点，在开始他汀类药物治疗后第2年和第4年时，冠脉造影显示血管内径增加，斑块体积减小，或第3年时管腔狭窄程度稳定，没有加重。
中等强度的他汀是指每日剂量的他汀可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）25%~50%。中等强度的他汀有哪些？请看下图（数据来源于《中国成人血脂异常防治指南》）。
中等强度的他汀类药物是首选的药物治疗方案
他汀类药物效果不好怎么办？很多患者吃了他汀类药物之后，发现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就是降不到1.8mmol/L以下，怎么办？
近几年新研发出的药物PCSK9抑制剂，专治“顽固性高血脂”。根据2020年《超高危ASCVD患者血脂管理共识》推荐，超高危冠状动脉粥样硬化性心血管病患者LDL-C目标值应<1.4 mmol/L且降幅≥50%，冠心病患者如果服用他汀之后胆固醇仍然不能降低到1.8mmol或者1.4mmol/L以下时，可考虑使用PCSK9抑制剂。（原文：对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗不达标（预计不能达到LDL-C＜1.4 mmol/L 且较基线降幅≥50%）的患者，建议他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗）。
PCSK9抑制剂是一种单克隆抗体，在他汀基础上使用，可进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平。在欧洲心脏病学会（ESC）上公布的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究（GLAGOV研究）显示，与安慰剂相比，在他汀治疗基础上加用依洛尤单抗治疗，可以观察到冠状动脉斑块显著逆转。
国内常用的有依洛尤单抗注射液和阿利西尤单抗注射液，目前都已进入医保，大大降低了医疗费用。对于服用他汀类药物血脂仍然不能达标的冠心病朋友来说，可以作为候选。
总结过多的胆固醇是动脉硬化斑块形成和增大的主要原因。药物治疗可以逆转动脉粥样斑块。要想逆转动脉硬化斑块，要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）至少降低到1.8mmol/L以下，部分超高危患者要降低到1.4mmol/L以下。要达到上述目标，首选他汀类药物，不能达到上述目标时可以使用他汀类药物和PCSK9抑制剂（依洛尤单抗或者阿利西尤单抗）。参考文献：
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